しかし、ミーティングやカンファレンスをいくら繰り返しても、患者さんの状態や環境がわかっても、在宅医療に必要な知識は一向に身につかないものなのです。 そして、せっかく在宅医療の知識を覚えても、それをどう使うかがわからなければ宝の持ち腐れです。在宅 患者のプレゼンテーションを聞く時、ちょっと工夫することで、在宅医療の知識がイメージできるようになります。自分の在宅医療レベルがあがったことに気がつくかもしれません。プレゼンテーションを聞くときに次の3つのことを意識して聞いてみてください。
往診は、患者の求めに応じて患家を訪問して医 療を行うもので、その点が定期的・計画的に患家を 訪問して医療を行う訪問診療とは異なる。在宅療養支援診療所・病院(在支診・在支病)の制度がで きてから、夜間や深夜の往診は診療報酬が手厚くなった 。2012年度の診療報酬改定では「機能強化型在支診・在支病」が新設され、さらに高い点数を算定できるようになった。 ただし、訪問診療を十分に行うことで、患者の状態悪化を未然に防ぐことが可能になり、往診の頻度は減らすことができる 。「 いつでも不安があったら連絡してくださいね」と患者に伝えることができれば、実際に往診で呼ばれるケースは少なく、患者や家族も安心できると思われる。
▪在宅患者訪問診療料
訪問診療は、定期的・計画的に患家を訪問して医療を行うものである。状態が落ち着いているときにも定期的に訪問する訪問診療が定着してから、 在宅医療は飛躍的に発展することになった。 在宅患者訪問診療料は、通院が困難な者に対して、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に週3回を限度に算定でき る。ただし、「厚生労働大臣が定める疾病等」の該当者であれば回数制限はない。
2010年度の診療報酬改定で 、施設の種類によらず、同一建物かどうかで算定報酬を区別する「同一建物居住者」という概念が導入された。さらに 2012 年度改定では、同一建物居住者の中で特定 施設などの患者には高い点数が設定された。 自宅の場合は「同一建物居住者以外」の点数で ある830 点を算定し、特定施設や特別養護老人 ホーム(末期がん患者や死亡日から遡って30日以内の患者に限る )で 療 養している同一建物居住者は400 点を算定する。それ以外の同一建物居住者 の場合は、200 点を算定する。 同一建物に居住する複数の患者を同一日に訪問した場合 、訪問診療料を1人1回算定できる。 ただし同一世帯の2人以上を診察した場合は 、1人目は「同一建物居住者以外の場合」を算定し、2 人目以降は初・再診料などを算定する。居住系施設などに住む患者でも、1回の訪問で1人しか診察しない 場合は、「同一建物居住者以外」の830 点を算定できる。
皆様、在宅患者のカンファレンスやミーティングで患者さんのプレゼンテーションをしたり、聞いたりされると思います。「86才、脳梗塞後遺症、寝たきり状態で通院困難・・・」患者様の情報を聞きながら皆さんは何を思い浮かべておられるでしょうか?そう、患者さんの状態や療養環境、介護者などを思い浮かべてイメージすると思います。ですから、プレゼンテーションする側は聞き手が患者様をイメージしやすいような情報を並べて、プレゼンテーションする必要があります。
しかし、ミーティングやカンファレンスをいくら繰り返しても、患者さんの状態や環境がわかっても、在宅医療に必要な知識は一向に身につかないものなのです。 そして、せっかく在宅医療の知識を覚えても、それをどう使うかがわからなければ宝の持ち腐れです。在宅患者のプレゼンテーションを聞く時、ちょっと工夫することで、在宅医療の知識がイメージできるようになります。自分の在宅医療レベルがあがったことに気がつくかもしれません。プレゼンテーションを聞くときに次の3つのことを意識して聞いてみてください。
カンファレンスでの3つの呪文
①年齢
②通院困難の原因となった主病名
③ADL(日常生活動作)
・自己負担限度額は所得に応じて決まるが、世帯で合算できる
高額療養費制度 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療 が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額と なる。そのため家計の負担を軽減できるように、一 定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い 戻される「高額療養費制度」がある。
70歳未満70〜74歳、75歳以上のそれぞれについて、自己負担の上限額が設定。所得に応じた設定となっており、70 歳以上の高齢者では外来の みの上限額も設けられている(右ページの表参照)。 保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養 費、入院時生活療養費の自己負担額は対象には含 まれない。 患者の負担をさらに軽減するため、「世帯合算」という仕組みも設けられている。1人1回 分 の窓口負担では、高額療養費の支給対象とならない場合 でも、複数の受診や同じ世帯の他の人(同じ医療 保険に加入している者に限る)の受診について、窓 口でそれぞれが支払った自己負担額を1カ月(暦月) 単位で合算することが可能だ。その合計額が一定 額を超えた場合に、超過分が高額療養費として支 給される( 70歳未満の受診については、2万1000円以上の自己負担のみ合算する)。
なお、同一世帯で1年間( 直近12カ月)に 3回以上、高額療養費の支給を受けている場合は、4 回目からは自己負担限度額が変わる(「多数該当の対象になる)。
▪公的医療保険制度は加入者が医療費を支え合う仕組み
▪窓口負担額は年齢や所得に応じて決まる
▪公的医療保険制度公的医療保険制度とは、加入者やその家族などが医療が必要な状態になったときに、公的機関などが医療費の一部負担をする制度。加入者が収入に応じて保険料を出し合い、そこから医療費を支出する仕組みになっている。
▪窓口負担率 窓口負担率は年齢や所得に応じて決まる。
〈70 歳未満の人〉
被保険者(本人)が業務外の事由で病気やけがをした場合、健康保険を取り扱う医療機関に健康保険証を提示すれば、外来・入院にかかわらず医療費の3 割の自己負担で治療が受けられる。残りの7 割は保険者が負担する。これを「療養の給付」という。 被扶養者(家族)の場合も、健康保険証を提示すれば小学生以上70歳未満の人はかかった医療費の3割を、0歳から小学校就学前の乳幼児は2割を窓口で支払えば、残りの7〜8割の医療費は保険者が負担する。これを「家族療養費」という。
〈70 歳以上 75 歳未満の人〉
所得に応じて2割( 2013年3月31日までは暫定措置で1割、以後未定 )または 3割となる。
〈75 歳以上の人〉
2008年4月1日より75歳以上(または65歳以上の寝たきり等の状態)の人については、一般の医療保険制度から切り離した独立した「後期高齢者医療制度」が設けられた。所得に応じて自己負担額は1割または3割となる。
乳幼児(未就学児) |
2割 |
70才未満 |
3割 |
70〜74才(高齢受給者) |
2割(現在、暫定的に1割)または3割 |
75才以上(後期高齢者) |
1割または3割 |
▪重度の障害があればさらに重度心身障害者医療費助成制度の対象となる
▪身体障害者手帳の取得
在宅医療の適応となるのは、疾病や傷病により通院困難なケースである。ほとんどの場合は寝たきり状態か準寝たきりの状態で、身体に障害を有しているため、大半の患者が身体障害者手帳の交付対象となる。 視覚・聴覚障害、平衡機能障害、肢体不自由など、身体障害者福祉法で定められた障害を有する場合、都道府県や市区町村の認定を受けると、身体障害者手帳が交付される。身体障害者手帳の交 付を受けると、医療費などの助成が受けられる。特に重度の障害であれば、重度心身障害者医療費助成制度の対象となり、患者の医療費自己負担が軽減される(ただし地域によって運用が異なる)。
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今回のテストには、北は北海道、南は沖縄まで67団体と個人合わせて773人のご参加を頂きました。我々医療法人ゆうの森では全職員がテストに挑み、ゆうの森上位入賞者の表彰式が行われました。
「状態等」に該当する患者であれば、在宅患者訪 問看護・指導料と同一建物居住者訪問看護・指導 料の在宅移行管理加算を算定できる。同加算は、 退院日から1カ月以内に、対象患者または家族から の相談などに24 時間対応できる体制を整備している場合に 患者1人につき1回に限り算定する 。
点数は250点で、対象者のうち「重症度が高く特別な管理を必要」とするケースでは500点の算 定が可能だ。500点を算定できるのは、前ページの表の「1」の状態、つまり在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態か、気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態の患者だ。なお、特別な管理を必要とする利用者に対する計画的な管理を評価した項目として、介護報酬の訪問看護費や訪問看護療養費にも特別管理加算と いう項目が設定されているが、対象者は同様に「厚 生労働大臣の定める状態等」にある者と規定されている。 「厚生労働大臣が定める状態等」に該当すれば、 在宅移行管理加算、特別管理加算だけでなく、退院時共同指導料1の特別管理指導加算なども算定できる。主な項目を下の表にまとめた。
▪各種指導管理料を算定したり人工肛門などを造設している場合、 診療報酬上の様々な特例が適用される
▪在宅移行管理加算、複数名訪問看護加算などが算定可能に
【対象患者】
本章の5項で解説したように 診療報酬点数表に規定された「特掲診療料の施設基準等別表第七 に掲げる疾病等(」厚生労働大臣が定める疾病等) と「特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる状態等(」厚生労働大臣が定める状態等)に該当すれ ば、様々な特例を受けることができる。ここでは、 後者の「厚生労働大臣が定める状態等」の内容を 紹介しよう。 対象となるのは、右の表の状態に該当するケースだ。これらについては、
各種指導管理料プラス5つ
と覚えておくとよい。「各種指導管理料」とは表の 「1」のうち在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管 切開患者指導管理と「2」の各種管理のことで、「プラス5つ」とは、それ以外の(1)気管カニューレ、(2)留置カテーテル、(3)ストーマ(人工肛門)または人工 膀胱、(4)褥瘡、(5)訪問点滴注射指示書――のこと
である。 この「厚生労働大臣が定める状態等」は、介護報酬のほか訪問看護ステーションが算定する訪問看護療養費でも、幾つかの報酬項目の算定要件とし て設定されている。介護報酬の規定には、表の「2」の「在宅人工呼吸指導管理」がなく「5」は「点滴 注射を週3日以上行う必要があると認められる状態」に置き換えたものである。
]]>介護保険からの訪問看護の場合は、ケアプランに盛り込まれれば、訪問看護に入る訪問看護ステーションの数の算定制限はありません。
医療保険からの訪問看護の場合は、3つの呪文の①に該当する場合は、訪問看護に入る訪問看護ステーションの数は1ヵ所までですが、②及び③に該当する場合は、2ヵ所以上の訪問看護ステーションから訪問看護に入ることが可能となります。更に、平成24年4月の改定で、①に該当するケースでも④「厚生労働大臣の定める状態等」に該当する場合(算定マニュアルp.32-33)には、②と③と同様に2ヵ所以上の訪問看護ステーションから訪問看護に入ることが可能となりました。2ヵ所以上の訪問看護ステーションから入れる場合で、週7日の訪問が必要な場合は、3ヵ所の訪問看護ステーションから訪問看護に入ることが可能です。
訪問看護は原則として介護保険優先です。医療保険の訪問看護となるのは、3つの呪文の場合のみです。①介護保険の認定を受けていない訪問看護の対象者②「厚生労働大臣の定める疾病等」に該当する場合(p.24-27)③急性増悪期(特別訪問看護指示期間)の3つの場合です。(算定マニュアルp.22)
介護保険からの訪問看護の場合は、ケアプランに盛り込まれれば、1日に入る訪問看護の回数の算定制限はありません。
医療保険からの訪問看護の場合は、3つの呪文の①に該当する場合は、1日に1回以内ですが、②及び③に該当する場合は、複数回訪問看護加算の算定が可能となります。2回目と3回目以上の算定が可能です。更に、平成24年4月の改定で、①に該当するケースでも④「厚生労働大臣の定める状態等」に該当する場合(算定マニュアルp.32-33)には、②と③と同様に複数回訪問看護加算の算定が可能となりました。