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高額療養費制度と自己負担限度額
 ・窓口負担が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分が払い戻される

・自己負担限度額は所得に応じて決まるが、世帯で合算できる


 高額療養費制度 重い病気などで病院等に長期入院したり、治療 が長引く場合には、医療費の自己負担額が高額と なる。そのため家計の負担を軽減できるように、一 定の金額(自己負担限度額)を超えた部分が払い 戻される「高額療養費制度」がある。

 70歳未満70〜74歳、75歳以上のそれぞれについて、自己負担の上限額が設定。所得に応じた設定となっており、70 歳以上の高齢者では外来の みの上限額も設けられている(右ページの表参照)。 保険外併用療養費の差額部分や入院時食事療養 費、入院時生活療養費の自己負担額は対象には含 まれない。 患者の負担をさらに軽減するため、「世帯合算」という仕組みも設けられている。1人1回 分 の窓口負担では、高額療養費の支給対象とならない場合 でも、複数の受診や同じ世帯の他の人(同じ医療 保険に加入している者に限る)の受診について、窓 口でそれぞれが支払った自己負担額を1カ月(暦月) 単位で合算することが可能だ。その合計額が一定 額を超えた場合に、超過分が高額療養費として支 給される( 70歳未満の受診については、2万1000円以上の自己負担のみ合算する)。


 なお、同一世帯で1年間( 直近12カ月)に 3回以上、高額療養費の支給を受けている場合は、4 回目からは自己負担限度額が変わる(「多数該当の対象になる)。


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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 16:48 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
医療保険制度の仕組みと窓口負担

▪公的医療保険制度は加入者が医療費を支え合う仕組み

▪窓口負担額は年齢や所得に応じて決まる


▪公的医療保険制度公的医療保険制度とは、加入者やその家族などが医療が必要な状態になったときに、公的機関などが医療費の一部負担をする制度。加入者が収入に応じて保険料を出し合い、そこから医療費を支出する仕組みになっている。


▪窓口負担率 窓口負担率は年齢や所得に応じて決まる。


〈70 歳未満の人〉

被保険者(本人)が業務外の事由で病気やけがをした場合、健康保険を取り扱う医療機関に健康保険証を提示すれば、外来・入院にかかわらず医療費の3 割の自己負担で治療が受けられる。残りの7 割は保険者が負担する。これを「療養の給付」という。 被扶養者(家族)の場合も、健康保険証を提示すれば小学生以上70歳未満の人はかかった医療費の3割を、0歳から小学校就学前の乳幼児は2割を窓口で支払えば、残りの7〜8割の医療費は保険者が負担する。これを「家族療養費」という。


〈70 歳以上 75 歳未満の人〉

所得に応じて2割( 2013年3月31日までは暫定措置で1割、以後未定 )または 3割となる。


〈75 歳以上の人〉

2008年4月1日より75歳以上(または65歳以上の寝たきり等の状態)の人については、一般の医療保険制度から切り離した独立した「後期高齢者医療制度」が設けられた。所得に応じて自己負担額は1割または3割となる。


乳幼児(未就学児)

2割

70才未満

3割

70〜74才(高齢受給者)

2割(現在、暫定的に1割)または3割

75才以上(後期高齢者)

1割または3割


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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 15:54 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
身体障害者手帳の取得 その2
 ▪身体障害者手帳取得に対する考え方 

筆者らが東日本大震災の被災地の支援に赴き、在宅医療があまり進んでいなかったある自治体を 訪問した際、身体障害者手帳の交付を受けていない方が目立った。それまで、地域の医師もあまり積極的に身体障害者手帳の手続きをしていなかったように見えた。被災前から、経済的な理由により訪 問診療を受けるのを遠慮したり、介護サービスの利 用を控えていた利用者も多いと聞いた。たんぽぽクリニックでは、自治体の定めた基準に沿って公平・平等に認定を行い、障害者手帳を取 れる方にはきちんと案内をし、申請してもらっている。その結果、患者の7 割以上が重心医療の対象となっている。 患者の中には、「医療費の自己負担分まで出して もらうのは申し訳ない」と言われる方もいるが、障害を持つ患者に対しては社会が責任を持って援助していくべきであり、行政が定めた一定の基準に沿って、公平・平等に制度を利用していけばよいというのが筆者の考えだ。自分たちがかかわったことを、患者に「よかった」と思ってもらえるように、医 療・介護・福祉のプロとして様々なアドバイスをし たいと考えている。「公費負担が増える」と危惧する向きもあろうかと思うが、財政を破綻させないための対策は、個人レベルで調整する問題ではないだろう。自己負担が減るのであれば、退院して在宅医療を受けることを安心して選択できるケースも増えると思われる。 そのことが入院医療費、ひいては社会保障費全体の伸びを抑制することにもつながる可能性がある。

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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 14:52 | comments(1) | trackbacks(0) | pookmark |
身体障害者手帳の取得 その1
▪在宅患者の多くは身体障害者手帳の交付対象になる


▪重度の障害があればさらに重度心身障害者医療費助成制度の対象となる


▪身体障害者手帳の取得 

 在宅医療の適応となるのは、疾病や傷病により通院困難なケースである。ほとんどの場合は寝たきり状態か準寝たきりの状態で、身体に障害を有しているため、大半の患者が身体障害者手帳の交付対象となる。 視覚・聴覚障害、平衡機能障害、肢体不自由など、身体障害者福祉法で定められた障害を有する場合、都道府県や市区町村の認定を受けると、身体障害者手帳が交付される。身体障害者手帳の交 付を受けると、医療費などの助成が受けられる。特に重度の障害であれば、重度心身障害者医療費助成制度の対象となり、患者の医療費自己負担が軽減される(ただし地域によって運用が異なる)。

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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 14:50 | comments(1) | trackbacks(0) | pookmark |
厚生労働大臣の定める疾病等 その2
 【算定可能な報酬 】

「状態等」に該当する患者であれば、在宅患者訪 問看護・指導料と同一建物居住者訪問看護・指導 料の在宅移行管理加算を算定できる。同加算は、 退院日から1カ月以内に、対象患者または家族から の相談などに24 時間対応できる体制を整備している場合に 患者1人につき1回に限り算定する 。
点数は250点で、対象者のうち「重症度が高く特別な管理を必要」とするケースでは500点の算 定が可能だ。500点を算定できるのは、前ページの表の「1」の状態、つまり在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管切開患者指導管理を受けている状態か、気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態の患者だ。なお、特別な管理を必要とする利用者に対する計画的な管理を評価した項目として、介護報酬の訪問看護費や訪問看護療養費にも特別管理加算と いう項目が設定されているが、対象者は同様に「厚 生労働大臣の定める状態等」にある者と規定されている。 「厚生労働大臣が定める状態等」に該当すれば、 在宅移行管理加算、特別管理加算だけでなく、退院時共同指導料1の特別管理指導加算なども算定できる。主な項目を下の表にまとめた。


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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 05:04 | comments(1) | trackbacks(0) | pookmark |
厚生労働大臣が定める状態等 その1
 【ポイント】

▪各種指導管理料を算定したり人工肛門などを造設している場合、 診療報酬上の様々な特例が適用される

▪在宅移行管理加算、複数名訪問看護加算などが算定可能に



【対象患者】
本章の5項で解説したように 診療報酬点数表に規定された「特掲診療料の施設基準等別表第七 に掲げる疾病等(」厚生労働大臣が定める疾病等) と「特掲診療料の施設基準等別表第八に掲げる状態等(」厚生労働大臣が定める状態等)に該当すれ ば、様々な特例を受けることができる。ここでは、 後者の「厚生労働大臣が定める状態等」の内容を 紹介しよう。 対象となるのは、右の表の状態に該当するケースだ。これらについては、


各種指導管理料プラス5つ


と覚えておくとよい。「各種指導管理料」とは表の 「1」のうち在宅悪性腫瘍患者指導管理、在宅気管 切開患者指導管理と「2」の各種管理のことで、「プラス5つ」とは、それ以外の(1)気管カニューレ、(2)留置カテーテル、(3)ストーマ(人工肛門)または人工 膀胱、(4)褥瘡、(5)訪問点滴注射指示書――のこと

である。 この「厚生労働大臣が定める状態等」は、介護報酬のほか訪問看護ステーションが算定する訪問看護療養費でも、幾つかの報酬項目の算定要件とし て設定されている。介護報酬の規定には、表の「2」の「在宅人工呼吸指導管理」がなく「5」は「点滴 注射を週3日以上行う必要があると認められる状態」に置き換えたものである。

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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 06:44 | comments(0) | trackbacks(0) | pookmark |
在宅医療を受けられる場所

▪往診や訪問診療が受けられるのは「普段生活している場所」 

▪特別養護老人ホームでは、末期の悪性腫瘍、死亡日から遡って 30 日以内の患者に限り在宅患者訪問診療料などの算定が可能

 

在宅医療を受けられる場所は限られるが、あくまでもこれは保険診療というルールの中での話である。どこにいたとしても、医療が必要になったときに医療を受けられる権利があることは言うまでもない。 保険診療上、訪問診療が受けられるのは、自宅や高齢者住宅などの普段生活している場所に限ら れる。従って、例えばデイサービス事業所は生活をしていない場所なので、往診料や在宅患者訪問診 療料、在宅医療関連の各種管理料は算定できない。 ショートステイに関しては、例えば短期入所療養介護では、介護老人保健施設のみ併設以外の医療機関による往診料算定が可能だ。このようなルールは、医療機関ではないところ(例えば公民館や特定 の患者宅)に多数の患者を集めて診療したりすることを防止する目的で定められたものと思われる。 反対に、自宅と同じように患者が生活を営んでいる場所では、自宅と同様にを算定できる。サービス付き高齢者向け住宅(従 来の高齢者専用賃貸住宅など)、認知症高齢者グ ループホーム、有料老人ホームなどでは、在宅患者訪問診療料や在宅時医学総合管理料(在医総管) などを算定できる。ただし、医師または看護師の配置が義務づけられている施設(特定施設入居者生活介護の指定を受けた介護付き有料老人ホームな ど)では、在医総管ではなく特定施設入居時等医学総合管理料(特医総管)を算定する。 また、訪問診療については、同一建物居住者以外は在宅患者訪問 診療料1の830点が算定できるが、同一建物居住者のうち特定施設などの居住者は在宅患者訪問診療料2( イ )の 400点 、それ以外は在宅患者訪問診療料 2(ロ)の200 点を算定する。 小規模多機能型居宅介護では、通所については在宅患者訪問診療料も往診料も算定できないが、 宿泊の日は両方とも算定できる。特別養護老人ホームや短期入所生活介護では、末期の悪性腫瘍と死亡日から遡って30日以内の患者に限り、特医総管や在宅患者訪問診療料が算定できる。


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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 06:54 | comments(3) | trackbacks(0) | pookmark |
保険診療上、在宅医療の対象となる患者
  医療には、外来医療と入院医療、そして在宅医療という3つの形態がある。診療に要する費用を比べ ると、外来医療よりも在宅医療の方がコストがかか ることが一般的だ。従って、保険診療上は、外来に 通院できる人には外来医療を提供し、通院が困難な人に限って在宅医療を提供することになる。 入院と比べると在宅医療のコストは低くなるため、 近年、入院日数の短縮化が進み、在宅へ早めに移行する流れが強まっている。また、現在は病院で8 割以上の人が亡くなる時代であり、希望する人は 自宅での看取りができるように国が在宅医療の整備を行っている。


          写真は野副峠から診た明浜町俵津地区です


▪対象となる患者の状態 


 誰でも訪問診療の対象となるのではないので、 通院が困難な人を見極めて在宅医療を行う必要がある。その判断は主治医に任されており、保険診療のルールに則して判断する責任が求められている。 保険診療上は、在宅医療の対象は「寝たきりま たはこれに準ずる状態で通院困難な者」となってお り、個々の患者が該当するかどうかは主治医の判断による。重症度やADL (日常生活動作)、要介護度などによる基準はない。 在宅患者訪問診療料を算定できない通院が容易な者については、「少なくとも独歩で家族等の助け を借りずに通院ができる者などは通院は容易であるとされている( 2008年3月28日厚生労働省事務連絡)。

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| たんぽぽ先生の在宅報酬算定マニュアル | 04:31 | comments(4) | trackbacks(0) | pookmark |
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