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看護師の業務については、保健師助産師看護師法第5条で定められています。
【この法律において、「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しくはじょく婦に対する「療養上の世話」または「診療の補助」を行うことを業とするものをいう。】
従って、法律上は看護師が行う処置は医師の指示に基づくことが前提です。看護師の行うことができる医療行為の範囲は、最終的には患者の安全の確保の観点から医師の判断により決められます。従来の法律の範囲では、現在のような在宅医療の発展は想定外で、医師の指示は医療機関内においてのみ効力が認められるものとされていました。よって、訪問看護時は医療機関外であり、医師の監視下でないため、原則的には看護師が単独で処置や注射等の医療行為を行うことは認められませんでした。
ただし、通知(平成14年医政発093002)により、保健師・助産師・看護師法の解釈が変更され、看護師による医療機関外での皮下・筋肉注射に加え、静脈注射が認められました。それを受けて、2004年改訂で「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」が新設されました。この「在宅患者訪問点滴注射管理指導料」は歴史的にみても看護師が在宅で注射することを初めて認めた意義のある管理料だったのです。こうして医療保険の訪問看護を受けている在宅患者に対し、主治医が看護師に患家での週3日以上の点滴注射を指示し、実施した場合に、1週に在宅患者訪問点滴注射管理指導料60点と薬剤料が医療機関で算定できるようになりました。
ただし、居宅でも医療保険の訪問看護では在宅患者訪問点滴注射指示書を発行し、居宅で訪問看護師が点滴を行う事を認められていますが、療養上の世話を主体とする介護保険の訪問看護では、在宅患者訪問点滴注射指示書の発行は認められていません。
保健師助産師看護師法第5条のように、訪問看護の業務は「診療の補助」と「療養上の世話」がありますが、「診療の補助」は医療保険、「療養上の世話」は介護保険が主になると思います。特定施設は看護師の配置のある施設ですが、医療機関ではなく、あくまで居宅の扱いです。従って、特定施設は医師の管理下にある施設ではないですから、配置義務のある看護師は「診療の補助」ではなく、「療養上の世話」と健康管理が主体となると思います。
在宅医療の制度を理解するには、介護保険の対象になるのはどのような場合かをしっかりと理解しておくことが必要です。なぜなら、原則として医療保険よりも障害者自立支援法よりも優先されるからです。まず、介護保険の対象となるのはどのような場合かをしっかりと理解した上で、医療保険の対象となる場合や障害者自立支援法の対象となる人を理解していきましょう。
介護保険制度は、市町村を保険者とし、40歳以上の者すべてを被保険者として保険料を徴収する保険制度です。認定審査により、要支援、要介護認定されたものに対し、ケアプランに基づく介護サービスが要支援・要介護度に応じた給付限度内において給付される。被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と40歳以上65歳未満の第2号被保険者からなり、その内、介護保険の給付を受けられるのは、認定審査により要支援・要介護認定された65歳以上の高齢者、及び40歳以上65歳未満で脳血管疾患などの16の「特定疾病」を有する者です。
介護保険の対象となるのは、
65歳以上の第1号被保険者
40歳以上から65歳未満の第2号被保険者で特定疾病の方
で、要支援・要介護認定を受けた方です。
それ以外の方は障害者自立支援法を利用することになります。利用者が介護保険の対象となるか障害者自立支援法の対象となるかを明確に区別する必要があります。
往診は患者の求めに応じて患家を訪問して医療を行うことで、訪問診療は定期的、計画的に患家を訪問して医療を行うことです。往診は以前からありましたが、状態が落ち着いている時にも定期的に訪問する”訪問診療”が定着するようになってから飛躍的に在宅医療は発展することになりました。訪問診療を十分に行うことで、患者様は状態の悪化を未然に防ぎ、落ち着いて在宅で療養する期間が長くなります。
平成22年の診療報酬改定で、施設の種類によらず、同一建物かどうかで区別する同一建物居住者という概念が設定された。さらに、平成24年度診療報酬改正で、特定施設入居者への訪問診療については、同一建物の患者に対し、在宅訪問診療料2(400点)が追加されました。
往診料720点
1 機能強化型在支診・在支病
(病床を有する場合)【新】
イ 緊急加算 850点
ロ 夜間加算 1,700点
ハ 深夜加算 2,700点
2 機能強化型在支診・在支病
(病床を有しない場合)【新】
イ 緊急加算 750点
ロ 夜間加算 1,500点
ハ 深夜加算 2,500点
3 在支診又は在支病
イ 緊急加算 650点
ロ 夜間加算 1,300点
ハ 深夜加算 2,300点
4 在支診・在支病以外
イ 緊急加算 325点
ロ 夜間加算 650点
ハ 深夜加算 1.300点
在宅患者訪問診療料(1日につき)
在宅患者訪問診療料1
同一建物居住者以外の場合 830点
在宅患者訪問診療料2
同一建物居住者(特定施設入居者等の場合)400点【新】
在宅患者訪問診療料3
同一建物居住者の場合(2以外) 200点
看護師の業務については、保険師助産師看護師法第5条で定められています。
【この法律において、「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しく はじょく婦に対する療養上の世話または診療の補助を行うことを業とするものをい う。】 従って、法律上は看護師が行う処置は医師の指示に基づくことが前提です。看護師の行うことができる医療行為の範囲は、最終的には患者の安全の確保の観点から医師の 判断により決められます。従来の法律の範囲では、現在のような在宅医療の発展は想定 外で、医師の指示は医療機関内においてのみ効力が認められるものとされていました。よって、訪問看護時は医療機関外であり、医師の監視下でないため、原則的には看護師 が単独で処置や注射等の医療行為を行うことは認められませんでした。
1)介護保険の認定を受けていない場合
2)厚生労働大臣が定める疾患の場合
3)急性増悪期(特別訪問看護指示書が交付された14日間以内)
以上の3つのケースです。
ただし、特定施設やグループホームでは全員介護保険の認定を受けているので、現実には1の介護保険の認定を受けていない場合はありません。
訪問看護を行う事業所には、訪問看護ステーション、医療機関(病院、診療所)があり、訪問リハビリを行う事業所には、訪問看護ステーションや医療機関に加え、指定訪問リハビリテーション事業所があります。訪問看護や訪問リハビリを行うには、主治医からの訪問看護の指示が必要です。訪問看護の指示にはどのようなものがあるのか具体的にみていきましょう。
まず、主治医が訪問看護ステーションに出す指示には3つあります。訪問看護指示書と特別訪問看護指示書と在宅患者訪問点滴指示書の3つがあります。
(1)訪問看護指示書
訪問看護指示料は、在宅での療養を行っており、疾病、負傷のために通院による療養が困難な患者に対する適切な在宅医療を確保するため、指定訪問看護に関する指示を行うことを評価するものです。在宅での療養を行っている患者の診療を担う医師が、診療に基づき指定してい訪問看護の必要性を認め、当該患者の同意を得て、定められた様式に記載して、当該患者の選定する訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付した場合に、有効期間(6ヶ月以内に限る)を記載して、患者一人につき、月1回に限り算定できる。
訪問看護指示料(月1回) 300点
介護保険新サービスに対する訪問看護指示料 300点 (*1)
*1は指定地域密着型サービス事業者からの指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は指定複合型サービスの必要性を認めた場合の指示である。
指定訪問看護の指示は、当該患者に対して主として診療を行う医療機関が行うので、訪問看護指示書を発行できるのは、主たる診療を行う医師一人である。1人の患者に複数の訪問看護ステーションに対して、訪問看護指示書を交付した場合であっても、当該指示料は月に1回を限度に算定する。
被災地支援に行った時、当時、在宅医療の未開拓地域であった気仙沼市を訪問していると、身体障害者手帳をとっていない方が目立ちました。これまで、地域の先生方もあまり積極的にとってきていないようでした。被災前から、経済的な理由から、訪問診療を遠慮したり、介護保険のサービスを控えたりしていた利用者も多いと聞いています。
在宅医療は医療費としては外来医療よりは割高で、入院医療よりは割安です。でも、在宅医療の適応になるのは、障害を持って通院が困難な方なので、ほとんどの方は寝たきり状態か準寝たきりの状態で、身体に障害を持たれている方がほとんどです。ですから、ほとんどの方が身体障害の手帳の対象者です。一定の基準の下に、身体障害者手帳をしっかりとって、公費負担の恩恵にあずからせてあげることが必要ではないかと思っています。公費負担が増えると危惧する向きもあろうかと思いますが、重度の患者様が医療費が公費負担となり、在宅医療を受け、在宅療養ができたり、自宅での看取りが増えれば病院医療より明らかに割安で、社会保障費のトータルとしては安くなるのです。
ガンジーの老化で覚える
幼少期の①ガンジーは②4番のパーキングで③国家(骨化)と④校歌(硬化)を歌い、
受験期のガンジーは⑤浪人(老認)して⑥結果しか(血管疾患)られる。
老年期のガンジーは⑦骨が少々⑧関節変形して、⑨とう(糖)に⑩狭窄して、
⑪ハイ(肺)、⑫リウマチで⑬候(早老)。
在宅医療の制度を理解するには、介護保険の対象になるのはどのような場合かをしっかりと理解しておくことが必要です。なぜなら、原則として医療保険よりも障害者自立支援法よりも優先されるからです。まず、介護保険の対象となるのはどのような場合かをしっかりと理解した上で、医療保険の対象となる場合や障害者自立支援法の対象となる人を理解していきましょう。
介護保険制度は、市町村を保険者とし、40歳以上の者すべてを被保険者として保険料を徴収する保険制度です。認定審査により、要支援、要介護認定されたものに対し、ケアプランに基づく介護サービスが要支援・要介護度に応じた給付限度内において給付される。被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と40歳以上65歳未満の第2号被保険者からなり、その内、介護保険の給付を受けられるのは、認定審査により要支援・要介護認定された65歳以上の高齢者、及び40歳以上65歳未満で脳血管疾患などの16の「特定疾病」を有する者です。
介護保険の対象となるのは、
で、要支援・要介護認定を受けた方です。
前項の厚生労働大臣の定める疾患の場合の疾患名を以下の語呂合わせを使って覚えてみてください。
無力なスモうとって、
トロフィーがパーになり、
せっかくの鳥の頚髄を脱髄し、
農園で取ったライむ入りのプリンを作るレシピを考えたのに、
ハンストすると脊髄と小脳が多系統に萎縮して
ガーン、効果なし!