中医協から24.1．27付けで4月改定の個別改定項目が出されました。

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r985200000215yd-att/2r98520000021634.pdf

目玉は機能強化型在支診の設定です。

　機能を強化した在支診・在支病の施設基準は以下の通りです。

1 従前の在支診・在支病の要件に以下を追加する。

イ 所属する常勤医師3名以上
ロ 過去1年間の緊急の往診実績5件以上

ハ 過去1年間の看取り実績2件以上

2 複数の医療機関が連携して1の要件を満たすことも可とするが、連携する

場合は、以下の要件を満たすこと。
イ 患者からの緊急時の連絡先の一元化を行う
ロ 患者の診療情報の共有を図るため、連携医療機関間で

　 月1回以上の定期的なカンファレンスを実施
ハ 連携する医療機関数は10未満
ニ 病院が連携に入る場合は200床未満の病院に限る

重点課題2-3 早期の在宅療養への移行や地域生活への復帰に向けた取組の促進について

入院中から、在宅を担う医療機関や訪問看護等との連携を行うことにより、 円滑に在宅へ移行することを推進する。

1 　急性期病棟における退院調整と慢性期病棟における退院調整の算定方法 が異なること等、運用上煩雑な部分について整理を行う。

2 　さらに、退院後に介護保険への円滑な移行を図るため、身体機能等に関 する総合的な機能評価の実施に対する評価を行う。

3 　訪問看護ステーションと医療機関との退院時共同指導等の連携について評価を行う。

4 　入院医療から在宅医療への円滑な移行を図るため、外泊日、退院当日の訪問看護についての評価を行う。

5 　医療依存度の高い状態の要介護被保険者である患者に対し、退院直後の2週間に限り、特別訪問看護指示に基づき訪問看護が提供できることを明確化する。

在宅医療の推進に伴い、在宅における看取りを含めたターミナルケアを充実させるため、ターミナルケアに係る評価の見直しを行う。

1 　在宅医療及び訪問看護における在宅ターミナルケア加算等については、手厚い対応が行われるよう、機能を強化した在支診・在支病の評価と併せて、 評価体系を見直す。

2 　末期の悪性腫瘍患者の診療に関し、さらなる評価を行う。(重2-1 (3)3再掲)

3 　介護老人福祉施設(以下「特養」という。)における看取りの充実を図 るため、特養の配置医師と在支診・在支病といった外部の医師が連携して、特養における看取りを行った場合について、評価を行う。

重点課題2-1 在宅医療を担う医療機関の役割分担や連携の促進について

(1)　少子高齢化等に伴い、今後在宅医療の需要がますます高まることが予想され、在宅医療を担う医療機関の機能強化等がさらに重要となる。したがって、在宅医療を担う医療機関の機能分化と連携等による機能強化を進めるため、在宅療養支援診療所・在宅療養支援病院(以下「在支診・在支病」という。)に対する評価について、以下のような見直しを行う。

1 　24時間対応を充実させる観点から、機能を強化した在支診・在支病について、緊急時・夜間の往診料のさらなる評価を行う。

2 　在宅療養を行っている患者への総合的な医学管理を充実させる観点から、機能を強化した在支診・在支病について、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料のさらなる評価を行う。

3 　入院が必要となるような急変時の対応を充実させる観点から、在宅医療を担う医療機関と連携する病院や診療所が在宅患者を受入れた場合のさらなる評価を行う。

(2)今後、自宅以外で在宅療養を行う患者への医療サービスの提供を充実させるため、特定施設入居者に対する訪問診療料について、さらなる評価を行う。

　在宅療養支援診療所は、安心して患者様が自宅で療養できるようにするために２４時間365日の体制を整えている訳です。そのために２４時間態勢を整えていない在宅療養支援診療所以外の診療所と違って、高い診療報酬が設定されています。どちらを選ぶかは患者さんの状態などをもとに患者様やご家族様が選択することができます。ただし、重度の在宅患者様は公費負担制度の恩恵を受けている方がほとんどなので、自己負担はほとんどないことが多いです。 他にも点数に差がある項目はいくつかあります。例えば夜間や深夜の往診加算、ターミナルケア加算、退院時共同指導料です。在宅末期医療総合診療料等、在宅療養支援診療所でなければ算定できない項目もあります。高い！のには理由があったのです。

厚生労働大臣の定める疾患の場合

　　在宅患者訪問診療料の算定は週3回を限度とするが、厚生労働大臣大臣が定める週3回の訪問回数の制限がない疾病等の場合は、制限がない。

【厚生労働大臣大臣が定める週3回の訪問回数の制限がない疾病等】

①末期の悪性腫瘍

②多発性硬化症

③重症筋無力症

④スモン

⑤筋萎縮性側索硬化症

⑥脊髄小脳変性症

⑦ハンチントン病

⑧進行性筋ジストロフィー症

⑨パーキンソン病関連疾患

進行性核上性麻痺

大脳皮質基底核変性症

パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類�鶚度以上）

⑩多系統萎縮症

線状体黒質変性症

オリーブ橋小脳萎縮症

シャイ・ドレージャー症候群

⑪プリオン病

⑫亜急性硬化性全脳炎

⑬ライソゾーム病

⑭副腎白質ジストロフィー

⑮脊髄性筋萎縮症

⑯球脊髄性筋萎縮症

⑰慢性炎症性脱髄性多発神経炎

⑱後天性免疫不全症候群

⑲頚髄損傷

⑳人工呼吸器を使用している状態

1. 在宅患者訪問診療料は、在宅で療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して、その同意を得て、計画的な医学管理の下に定期的に訪問して診療を行った場合に、当該患者1人につき週3回を限度に算定する。（別に厚生労働大臣が定める疾病等の患者の場合は週3回の訪問回数の制限がない。）
2. 医療機関が、診療に基づき、患者の急性増悪等により一時的に頻回の訪問診療を行う必要性を認め、計画的な医学的管理の下に、在宅での療養を行っている患者であって通院が困難なものに対して訪問診療を行った場合は、月1回に限り、当該診療の費から14日以内に行った訪問診療については14日を限度に算定できる。
3. 在宅患者訪問診療料は、在宅での療養を行っている患者であって、疾病、傷病のために通院による療養が困難な者に対して定期的に訪問して診療を行った場合の評価であることから、継続的な診療の必要のない者や通院が容易な者に対して安易に算定してはならない。「通院による療養が困難」か否かは医師の判断による。「通院が容易な者」とは、年齢、病状等によるために一概に言えないが、少なくとも独歩で家族等の助けを借りずに通院できる者である。（平成20年3月28日厚労省事務連絡）
4. 在宅患者訪問診療料は、1人の患者に対して１つの医療機関の医師の指導管理の下に継続的に行われる訪問診療について、1日につき1回に限り算定するが、初診料を算定した初診野費には算定できない。
5. 医師の配置が義務づけられている施設に入所している患者については在宅患者訪問診療料は算定の対象としない。
6. 在宅で死亡した患者（往診又は訪問診療を行った後、24時間以内に在宅以外在宅以外で死亡した患者を含む）に対して、死亡日前14日以内に2回以上の往診又は訪問診療を実施した場合、在宅ターミナルケア加算として所定点数に加算できる。在宅で患者が死亡した場合、在宅ターミナルケア加算を算定するには、死亡日の2週間前からカウントして2回以上の方mんと死亡前24時間以内の訪問1回を含め、合計3回以上の訪問が必要である。往診又は訪問診療を行った後、救急搬送等により24時間以内に在宅以外で死亡した場合でもターミナルケア加算は算定できる。
7. 死亡診断加算（在宅看取り加算）は患家において死亡診断を行った場合は、200点を加算する。ただし、在宅ターミナルケア加算を算定する場合は算定できない。

平成24年度医療介護同時改定のその他のサービスのキーワードは地域包括ケアの推進と看取りや医療依存度の高い利用者への対応促進です。

• 「定期巡回・随時対応型訪問介護看護」

　　　要介護3以上の中重度者の限界点を引き上げるため、短時間の巡回ケアを中心に、訪問介護

　　と訪問看護の両方を提供する包括払い制度

• 小規模多機能型居宅介護と訪問看護を組み合わせた「複合型サービス」の開始
• 小規模多機能型居宅介護の介護報酬引き上げは困難で、「介護基盤緊急整備等臨時特例交付金」の延長や「地域介護・福祉空間整備等施設整備交付金（ハード交付金）」の拡充など介護報酬以外での対応となりそう。
• 小規模多機能型居宅介護でも外部のケアマネージャーとの連携を認める方向に。
• サテライト型訪問リハビリ事業所の開設を認める方向
• 医師による訪問リハビリ指示体系を簡素化

• 医療機関も老健施設も医師の診察から数ヶ月以内であれば、週6単位まで訪問リハビリを実施できるよう用件を緩和。
• 訪問リハビリ事業所のリハビリ専門職が訪問介護事業所のサービス提供責任者と同一時間帯に利用者宅を訪れ、サービス提供責任者に指導した際に介護報酬を算定可能になる予定。

平成24年度医療介護同時改定の訪問看護のキーワードは医療保険の訪問看護の拡充と看取りの推進です。

• 複数名訪問看護加算の要件を緩和

　　看護補助者との複数名訪問看護も認める方針

• 医療ニーズが高い患者への手厚い訪問看護に対する評価を拡充

　　特別訪問看護指示を月1回、月2回とも対象患者を拡充

　　退院後2週間の医療保険の訪問看護を認める

　　退院日の医療保険での訪問看護を認める

• 20分未満の短時間サービスの算定要件を緩和
• ターミナル・ケア加算の算定用件を緩和

　　死亡日前の14日以内に2回以上訪問という用件を死亡日を含む14日以内に2日以上に変更

• 特別管理加算と緊急時訪問看護加算を区分支給基準額の算定基準から除外する
• 訪問看護ステーションが行う訪問リハビリ（訪問看護７）を30分区切りから20分区切りへ