看護師の業務については、保険師助産師看護師法第5条で定められています。

【この法律において、「看護師」とは、厚生労働大臣の免許を受けて、傷病者若しく はじょく婦に対する療養上の世話または診療の補助を行うことを業とするものをい う。】 従って、法律上は看護師が行う処置は医師の指示に基づくことが前提です。看護師の行うことができる医療行為の範囲は、最終的には患者の安全の確保の観点から医師の 判断により決められます。従来の法律の範囲では、現在のような在宅医療の発展は想定 外で、医師の指示は医療機関内においてのみ効力が認められるものとされていました。よって、訪問看護時は医療機関外であり、医師の監視下でないため、原則的には看護師 が単独で処置や注射等の医療行為を行うことは認められませんでした。

　訪問看護を行う事業所には、訪問看護ステーション、医療機関（病院、診療所）があり、訪問リハビリを行う事業所には、訪問看護ステーションや医療機関に加え、指定訪問リハビリテーション事業所があります。訪問看護や訪問リハビリを行うには、主治医からの訪問看護の指示が必要です。訪問看護の指示にはどのようなものがあるのか具体的にみていきましょう。

まず、主治医が訪問看護ステーションに出す指示には３つあります。訪問看護指示書と特別訪問看護指示書と在宅患者訪問点滴指示書の３つがあります。

（１）訪問看護指示書

　訪問看護指示料は、在宅での療養を行っており、疾病、負傷のために通院による療養が困難な患者に対する適切な在宅医療を確保するため、指定訪問看護に関する指示を行うことを評価するものです。在宅での療養を行っている患者の診療を担う医師が、診療に基づき指定してい訪問看護の必要性を認め、当該患者の同意を得て、定められた様式に記載して、当該患者の選定する訪問看護ステーションに対して訪問看護指示書を交付した場合に、有効期間（6ヶ月以内に限る）を記載して、患者一人につき、月１回に限り算定できる。 

　訪問看護指示料（月1回）　300点 

　介護保険新サービスに対する訪問看護指示料　300点　（＊１）

　＊１は指定地域密着型サービス事業者からの指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護又は指定複合型サービスの必要性を認めた場合の指示である。

　指定訪問看護の指示は、当該患者に対して主として診療を行う医療機関が行うので、訪問看護指示書を発行できるのは、主たる診療を行う医師一人である。1人の患者に複数の訪問看護ステーションに対して、訪問看護指示書を交付した場合であっても、当該指示料は月に１回を限度に算定する。

 被災地支援に行った時、当時、在宅医療の未開拓地域であった気仙沼市を訪問していると、身体障害者手帳をとっていない方が目立ちました。これまで、地域の先生方もあまり積極的にとってきていないようでした。被災前から、経済的な理由から、訪問診療を遠慮したり、介護保険のサービスを控えたりしていた利用者も多いと聞いています。

　在宅医療は医療費としては外来医療よりは割高で、入院医療よりは割安です。でも、在宅医療の適応になるのは、障害を持って通院が困難な方なので、ほとんどの方は寝たきり状態か準寝たきりの状態で、身体に障害を持たれている方がほとんどです。ですから、ほとんどの方が身体障害の手帳の対象者です。一定の基準の下に、身体障害者手帳をしっかりとって、公費負担の恩恵にあずからせてあげることが必要ではないかと思っています。公費負担が増えると危惧する向きもあろうかと思いますが、重度の患者様が医療費が公費負担となり、在宅医療を受け、在宅療養ができたり、自宅での看取りが増えれば病院医療より明らかに割安で、社会保障費のトータルとしては安くなるのです。

ガンジーの老化で覚える

幼少期の①ガンジーは②4番のパーキングで③国家（骨化）と④校歌（硬化）を歌い、

受験期のガンジーは⑤浪人（老認）して⑥結果しか（血管疾患）られる。

老年期のガンジーは⑦骨が少々⑧関節変形して、⑨とう（糖）に⑩狭窄して、

⑪ハイ（肺）、⑫リウマチで⑬候（早老）。

　在宅医療の制度を理解するには、介護保険の対象になるのはどのような場合かをしっかりと理解しておくことが必要です。なぜなら、原則として医療保険よりも障害者自立支援法よりも優先されるからです。まず、介護保険の対象となるのはどのような場合かをしっかりと理解した上で、医療保険の対象となる場合や障害者自立支援法の対象となる人を理解していきましょう。

　介護保険制度は、市町村を保険者とし、４０歳以上の者すべてを被保険者として保険料を徴収する保険制度です。認定審査により、要支援、要介護認定されたものに対し、ケアプランに基づく介護サービスが要支援・要介護度に応じた給付限度内において給付される。被保険者は、65歳以上の第1号被保険者と40歳以上65歳未満の第2号被保険者からなり、その内、介護保険の給付を受けられるのは、認定審査により要支援・要介護認定された65歳以上の高齢者、及び40歳以上65歳未満で脳血管疾患などの16の「特定疾病」を有する者です。

介護保険の対象となるのは、

1. 　65歳以上の第1号被保険者
2. 　40歳以上から65歳未満の第2号被保険者で特定疾病の方

で、要支援・要介護認定を受けた方です。

 前項の厚生労働大臣の定める疾患の場合の疾患名を以下の語呂合わせを使って覚えてみてください。

無力なスモうとって、

トロフィーがパーになり、

せっかくの鳥の頚髄を脱髄し、

農園で取ったライむ入りのプリンを作るレシピを考えたのに、

ハンストすると脊髄と小脳が多系統に萎縮して

ガーン、効果なし！

　訪問看護は在宅医療の鍵となるサービスです。訪問看護は基本的に介護保険から提供されますが、医療保険から訪問看護が提供される場合は3つあります。この知識を知っていないと適切に訪問看護を導入することができません。訪問看護を指示する立場の医師がこのことを知っていないケースが多いため、訪問看護の利用が伸び悩む原因にもなっているようです。

　在宅医療を積極的に行っている医師や訪問看護ステーションの所長などからも、医療保険の訪問看護は点数が高くなるので、「医療保険の訪問看護って介護保険より高くてなかなか利用してもらえないよね」という言葉をよく聞きます。

　在宅医療の対象となる方は、寝たきり状態の方が多く、身体障害者の手帳をとって、重心医療の対象となる方がほとんどです。重心医療対象となれば、医療保険の訪問看護は、公費負担となり、患者負担はなくなります。対象となる福祉制度をしっかりと利用しながら、利用者に最大限のメリットがあるように、マネージメントすることが求められます。重度の褥瘡がある場合、点滴が必要な場合、急な症状悪化がある場合、退院直後の場合、看取りの体制の場合など、医療保険の訪問看護をうまく利用することで、入院せず、在宅で安心して療養することが可能になると思います。身体障害者手帳をとって、医療保険の訪問看護をうまく利用し、入院せずに在宅療養を継続させることでトータルの社会保障費は抑えることができます。その点を在宅医療を行う方はしっかりと理解しておく必要があります。更に、訪問看護が医療保険対象となることで、介護保険のサービスは、医療系ではなく、介護系に集中して利用することができます。

　医療保険の訪問看護をうまく使っているクリニックや訪問看護ステーションは在宅医療のレベルが高いといえると思います。

　医療保険の訪問看護をうまく利用することが在宅医療の鍵となります。在宅に関わる人には、絶対に必要な知識ですので身につけましょう。訪問看護が医療保険となるのは次の３つのケースです。

　１）介護保険の認定を受けていない訪問看護の対象者の場合

　２）厚生労働大臣が定める疾患の場合

　３）急性増悪期（特別訪問看護指示書が交付された14日間以内）

　特別訪問看護指示は、診療に基づき、患者の病状の急性増悪、終末期、退院直後等により、一時的に週4日以上の頻回の訪問が必要であると認められた患者（厚生労働大臣が定める疾病等の患者を除く）について月1回に限り、診療を行った日から14日以内の期間において、14日を限度に算定できるものである。

たんぽぽ俵津診療所開所式の模様です。

http://yuunomori1.jugem.jp/

　しかし、ミーティングやカンファレンスをいくら繰り返しても、患者さんの状態や環境がわかっても、在宅医療に必要な知識は一向に身につかないものなのです。そして、この本を読んで在宅医療の知識を覚えても、それをどう使うかがわからなければ宝の持ち腐れです。在宅患者のプレゼンテーションを聞く時、ちょっと工夫することで、在宅医療の知識がイメージできるようになります。自分の在宅医療レベルがあがったことに気がつくかもしれません。プレゼンテーションを聞くときに次の3つのことを意識して聞いてみてください。

　①年齢

　②主病名

　③ADL

この３つを意識してください。反対に言えば、この3つの情報は必ずプレゼンテーションに盛り込まれていなければなりません。

①年齢　

　　→介護保険の認定は受けられるか？

　　　自己負担はどうか？

②主病名（通院困難となった主病名）

　　→厚生労働大臣の定める疾患があるかどうか？

　　　特定疾患かどうか？

　　　第2号被保険者の場合は介護保険の対象となるかどうか？

③ADL

　　→身体障害者手帳を持っているか？

　　　重心医療の対象となるかどうか？

　　　在宅医療の適応があるかどうか？